Cuffia dei Rotatori: Funzione e Patologie della Spalla

L’articolazione della spalla deve garantire contemporaneamente mobilità e stabilità, ed è molto spesso proprio quando questo sottile equilibrio viene alterato che compaiono gran parte delle patologie che la riguardano. Per adempiere a questa duplice e contraddittoria funzione, a livello anatomico questa esigenza si traduce in un complesso sistema di articolazioni e muscoli che devono lavorare in assoluta sinergia tra loro. A livello articolare infatti, con il termine “spalla” non si intende un’unica struttura, ma un insieme di cinque articolazioni che nell’ordine sono:

Articolazione scapolo-omerale

È composta dalla testa omerale che si interfaccia con la cavità glenoidea della scapola, superfici sferiche che garantiscono l’ampiezza dei movimenti del nostro arto superiore nello spazio. In questo complesso, ha grandissima importanza il cercine glenoideo, struttura anatomica dalla forma ad anello formata da fibre collagene, che riveste l’intero perimetro della fossa glenoidea e fa parte di un’unità funzionale e strutturale con: capsula articolare, legamenti gleno-omerali, capo lungo bicipite brachiale, capo lungo tricipite brachiale. La sua funzione prevede:

• Ampliare della superficie di contatto (all’incirca di un terzo).
• Aumentare la congruenza articolare.
• Distribuire meglio il carico e fornire maggior stabilità durante i movimenti.
• Aumentare la profondità glenoidea del 50%.

Articolazione sotto-deltoidea

È costituita da un piano di scorrimento tra la superficie profonda del deltoide e la cuffia dei rotatori, dove è presente la borsa sierosa sub-acromion-deltoidea che appunto si interpone tra deltoide ed estremità superiore dell’omero. A questo livello si verifica la più frequente patologia di spalla, la sindrome da impingement sub-acromiale o sindrome da conflitto antero-superiore, in cui si crea un attrito patologico tra l’acromion della scapola, la borsa sub-acromion-deltoidea e il tendine del sovraspinato. L’articolazione sotto-deltoidea è legata ai movimenti della scapolo-omerale: ogni movimento di questa provoca un movimento e un adattamento della sotto-deltoidea.

Scapolo-toracica

È un’articolazione spesso sottovalutata, ma direttamente o indirettamente è sempre coinvolta nelle patologie della spalla. Questa è un’articolazione virtuale, nel senso che non esiste alcun contatto osseo fra scapola e torace, contrariamente a quanto accade per tutte le altre articolazioni del corpo. La sua posizione e movimento sono però regolate e garantite da numerosi muscoli: basta una piccola alterazione della funzionalità di questi che viene meno l’equilibrio dell’intero sistema. Succede così che alcuni muscoli si trovano a lavorare meno di quanto dovrebbero, e devono essere “sostituiti” nella loro funzione da altri che devono lavorare di più…fin quando riescono. Queste alterazioni vengono definite “discinesie” e spesso non vengono riconosciute dal Paziente. Altre volte invece, si manifestano con dolori anche molto fastidiosi.

Articolazione acromion claveare

È l’articolazione composta dall’estremità laterale della clavicola e dall’acromion della scapola. La clavicola è un osso pari posizionato nella zona laterale dello sterno e fa parte del complesso delle ossa lunghe. Ha una forma ad S allungata e presenta nella sua estremità laterale una superficie concava ed una superficie convessa nella faccetta articolare che si relaziona con lo sterno. Come abbiamo detto presenta una curvatura ad S italica e l’asse lungo della clavicola è orientato posteriormente di 20°. In prossimità della superficie con la quale si articola con lo sterno, è presente una tuberosità inferiore che si relaziona con la prima costa e che permette l’ancoraggio del legamento costoclavicolare. Per quanto riguarda invece l’estremità acromiale, la clavicola ha una superficie pressochè piatta. L’acromion è una prominente ossea della scapola che si estende in direzione laterale e anteriore verso l’articolazione gleno-omerale formando una sorta di mensola orizzontale.

La scapola è un osso piatto a forma triangolare ed è molto importante per la spalla in quanto permette i movimenti di quest’ultima attraverso il collegamento con l’omero, la clavicola e il torace. Nella parte posteriore della scapola è possibile osservare una prominente ossea chiamata Spina la quale divide la superficie posteriore in fossa sovraspinata e fossa sottospinata. Proprio la parte finale della spina che si dirige in avanti è possibile trovare l’acromion. Sulla superficie interna dell’acromion è possibile riscontrare una superficie piatta che si articola con la clavicola andando a formare l’articolazione acromion claveare.

Articolazione sterno-clavicolare

Conosciuta anche come sterno-claveare unisce la porzione prossimale (mediale) della clavicola al manubrio sternale (articolazione a sella). Si nota la presenza di un disco articolare che divide l’articolazione in due parti, per questo motivo essa viene considerata una doppia articolazione. Le sue superfici articolari non sono concordanti. La faccia clavicolare presenta una convessità verticale molto accentuata e una meno accentuata orizzontalmente, sulla faccia articolare del manubrio sternale è presente una incisura chiamata incisura clavicolare. L’articolazione sterno-clavicolare è composta dalla clavicola, dallo sterno e dalla prima cartilagine costale, funziona come un vero e proprio cardine che collega l’arto superiore alla parte anterione del torace.

L’insieme di queste cinque articolazioni viene azionato da numerosi gruppi muscolari e protetto da numerosissime strutture anatomiche stabilizzatrici, capitanate dai muscoli e dai tendini che formano la cuffia dei rotatori. I muscoli della spalla vanno dal cingolo scapolare all’omero; il più superficiale è il deltoide, oltre a questo anche l’infraspinato, il piccolo rotondo e il grande rotondo fanno rilievo superficialmente; il sovrapinoso ed il sottoscapolare sono invece profondi e nascosti. Il deltoide si inserisce nel terzo laterale del margine anteriore della clavicola, sull’acromion e su tutta l’estensione della spina della scapola; possiamo quindi distinguere, a seconda del segmento osseo di origine, una porzione claveare, una acromiale ed una spino-scapolare, le cui fibre espanse a ventaglio si raccolgono in un fascio tendineo unico che va ad inserirsi sull’impronta deltoidea dell’omero. Questo muscolo nella sua contrazione sposta l’arto superiore in alto e lateralmente sino alla direzione orizzontale, cioè in abduzione.

Il sovraspinoso è nascosto sotto l’inserzione del trapezio a livello della spina della scapola, occupa la fossa sovraspinata e va ad inserirsi sulla faccetta superiore della grande tuberosità dell’omero. Abduttore e rotatore del braccio concorre ad avvicinare la testa dell’omero alla cavità glenoidea della scapola. L’infraspinato occupa la fossa omonima della scapola, le sue fibre nascono dalla superficie di questa e convergono poi su un tendine appiattito che si inserisce sulla faccetta media della grande tuberosità dell’omero. La sua azione è agonista a quella del muscolo sovraspinoso. Il piccolo rotondo si origina dalla porzione più alta del margine ascellare della scapola, affianca il margine inferiore e laterale dell’infraspinoso e si inserisce sull’omero a livello della faccetta inferiore della grande tuberosità. La sua azione è sinergica a quella dell’infraspinoso. Il grande rotondo dall’angolo inferiore della scapola , si porta in alto, lateralmente ed in avanti per inserirsi sul labbro posteriore del solco bicipitale dell’omero. Ha una duplice azione: se prende punto fisso sulla scapola, adduce il braccio al tronco; se invece prende punto fisso sull’omero solleva la spalla spostandola verso fuori; inoltre agisce come intrarotatore. Il sottoscapolare è nascosto sotto la scapola, ove occupa la fossa sottoscapolare, i suoi fasci si uniscono in un tendine breve e robusto che si inserisce poi a livello della piccola tuberosità dell’omero. È un abduttore e intraruotatore, contribuisce inoltre, insieme all’infraspinato ad avvicinare la testa dell’omero alla cavità glenoidea.

La cuffia dei rotatori è il termine usato in anatomia per indicare il complesso muscolo-tendineo della spalla che forma un importante mezzo di fissità e di stabilizzazione dell’articolazione scapolo-omerale. Il nome deriva dal fatto che i grandi tendini proteggono l’intera articolazione formando una vera e propria cuffia che avvolge la testa dell’omero. La testa dell’omero si articola con la cavità glenoidea della scapola, tuttavia quest’ultima non ha una dimensione sufficientemente grande per contenere adeguatamente la testa dell’omero. Il risultato è un’articolazione molto mobile ma poco stabile. I quattro muscoli che compongono la cuffia dei rotatori sono:

• muscolo sovraspinato, il cui tendine passa al di sotto del legamento coraco-acromiale e si inserisce sulla parte superiore della grande tuberosita omerale.
• muscolo sottospinato, posteriore, il cui tendine si inserisce sul tubercolo maggiore dell’omero.
• muscolo piccolo rotondo, posteriore, il cui tendine si inserisce leggermente al di sotto dell’inserzione del muscolo sottospinato.
• muscolo sottoscapolare, anteriore, il cui tendine si inserisce sulla piccola tuberosità dell’omero.

Nel complesso la cuffia dei rotatori è composta da:

• due muscoli extrarotatori (sottospinato e piccolo rotondo).
• un muscolo intrarotatore (sottoscapolare).
• un muscolo adduttore (sovrascapolare).

Patologie

Le condizioni patologiche che colpiscono la cuffia dei rotatori interessano i tendini che la costituiscono e causano un dolore alla spalla che genera una significativa disabilità nel soggetto. Tali patologie rientrano in quella che viene definita sindrome della cuffia dei rotatori che include condizioni meno gravi (come la tendinite) fino ad arrivare a condizioni più avanzate (come, ad esempio, una lesione vera e propria). La lesione della cuffia dei rotatori si caratterizza per due sintomi principali che sono il dolore e la perdita di movimento e di forza. Il dolore si presenta soprattutto durante la notte ed è resistente ai normali antinfiammatori. L’impotenza funzionale può variare molto a seconda del tipo di lesione e del numero di tendini coinvolti. La lesione della cuffia dei rotatori presenta un‘incidenza molto elevata sopra i 55 anni: si stima che dopo questa età 1 persona su 10 possa avere una lesione di cuffia. Tra le più colpite sono le donne e chi esegue per lavoro continui movimenti con braccia alzate, che causano microtraumatisimi ripetuti alla cuffia dei rotatori. Diversi sono i fattori di rischio che favoriscono lo sviluppo di una lesione tendinea della cuffia: tra questi in particolare il fumo e l’obesità sono tra i più importanti, ma non bisogna dimenticarsi della familiarità e dello svolgimento di attività manuali ripetitive.

Infiammazione

L’infiammazione della cuffia dei rotatori è una delle patologie maggiormente riscontrate tra tutte quelle che causano dolore alla spalla, interessando circa il 30-50% della popolazione generale. L’infiammazione della cuffia può essere definita una condizione multifattoriale, poiché sono diversi gli elementi e i fattori che interagiscono per generare tale condizione. In generale, la tendinopatia della cuffia dei rotatori è causata dall’utilizzo eccessivo e ripetitivo dell’articolazione. Infatti, è possibile osservare l’infiammazione della cuffia dei rotatori soprattutto in quei soggetti che svolgono attività o specifici lavori che richiedono l’utilizzo dell’arto al di sopra della testa, movimenti ripetitivi e sollevamento di carichi eccessivi.

Conflitto subacromiale

Il conflitto subacromiale è una delle patologie maggiormente diagnosticate tra tutte le condizioni che interessano la spalla. Con il termine conflitto si fa riferimento ad una condizione in cui le strutture che si trovano nello spazio subacromiale, come ad esempio i tendini della cuffia dei rotatori, la borsa subacromiale, il legamento coracoacromiale, ecc., subiscono un’irritazione con conseguente sintomatologia associata.

Calcificazione della spalla

La calcificazione alla spalla è una patologia molto comune che interessa tale distretto ed è caratterizzata da depositi di calcio nei tendini della cuffia dei rotatori. Questi sono osservati principalmente nel sovraspinoso, seguito dal sottospinoso e, più raramente, dal sottoscapolare. Interessa in particolare i soggetti di età tra i 30 e i 50 anni, con percentuali molto più elevate nelle donne rispetto agli uomini. La calcificazione alla spalla è riscontrata generalmente nei lavoratori sedentari e nelle casalinghe. I Pazienti che soffrono di tale condizione riferiscono sintomi caratteristici come dolore acuto alla spalla con limitazioni dei movimenti, soprattutto durante l’abduzione del braccio. In una grande maggioranza dei casi la sintomatologia si risolve con un trattamento conservativo ma, in una percentuale di Pazienti tale condizione può diventare cronica con dolore costante ma meno forte e con possibile alternanza tra periodi caratterizzati da sintomi e altri in cui questi sono completamente assenti.

Lesione della cuffia dei rotatori

La lesione della cuffia dei rotatori è una delle condizioni che interessa l’articolazione della spalla riscontrata più di frequente che colpisce soprattutto i soggetti di mezza età. Questa porta ad una significativa disabilità poiché il Paziente svolge a fatica le normali attività di vita e, in molti casi, le limitazioni sono talmente importanti da non permettergli affatto di svolgere alcuna attività lavorativa, sportiva o quotidiana. La sua prevalenza non è chiara in quanto molti dei Pazienti che presentano tale condizione non presentano la sintomatologia caratteristica o lamentano solo dei lievi sintomi. Un incremento esponenziale di casi di rottura della cuffia è osservato dopo i 60 anni e dopo gli 80 anni a causa delle normali alterazioni degenerative dei tendini dovuta all’avanzare dell’età. Nei soggetti più giovani, invece, una lesione della cuffia è causata da un trauma, come ad esempio una caduta, o da un utilizzo eccessivo dell’articolazione. Sicuramente, la presenza di alcuni fattori di rischio, come ad esempio, l’età avanzata, lo stress ripetitivo, la genetica e gli squilibri ormonali, può aumentare la probabilità di lesione ad uno dei tendini della cuffia dei rotatori.

I Pazienti che subiscono una rottura della cuffia riferiscono un dolore importante nel momento della lesione. Tale dolore:

• spesso può avere un esordio graduale se è dovuto a degenerazione progressiva correlata all’età.
• può scendere fino al gomito.
• può essere presente durante la notte, tanto da disturbare il sonno del Paziente.
• aumenta con il movimento.

Oltre al dolore alla spalla può essere presente anche debolezza muscolare e perdita di funzionalità dell’arto, con conseguente limitazione di tutte le attività svolte.

Diagnosi

Per effettuare una corretta diagnosi, durante la visita, si procede con la raccolta di diversi dati anamnestici e l’esecuzione di specifici test clinici; a questo punto diventa fondamentale associare una valutazione con esami strumentali. L’esame ecografico rappresenta il primo passo per la conferma o meno della diagnosi; un ulteriore approfondimento richiederà la RMN, soprattutto se si pensa ad un intervento di riparazione. Molto spesso si può ricorrere anche ad un esame radiologico.

Trattamenti chirurgico o conservativo?

Solo una minoranza dei soggetti che vediamo nel nostro Centro necessita dell’intervento chirurgico per risolvere il problema. Infatti se ci troviamo di fronte a una borsite, una tendinite o una lesione parziale, il trattamento previsto è conservativo: fisioterapia e terapie fisiche strumentali. Non esiste un protocollo standard di fisioterapia per la cuffia dei rotatori perché come detto esistono diverse condizioni patologiche inerenti a questo gruppo muscolare. Il primo obbiettivo del trattamento della cuffia dei rotatori è la riduzione del dolore, questa si ottiene mediante:

Tecniche manuali: come massoterapia, trattamento trigger point o terapia manuale per il tratto cervicale nel caso in cui si trattasse di una condizione di dolore riferito.

Mezzi fisici ad alta tecnologia: come Laser ad alta potenza, Tecaterapia, Ultrasuoni, Crioultrasuoni, tT.E.N.S. e correnti antalgiche.

Molto efficaci sono altresì le infiltrazioni che noi eseguiamo se necessario anche sotto guida ecografica, in modo da avere la massima accuratezza. I prodotti utilizzati per le infiltrazioni sono l’acido ialuronico, il cortisone, gli anestetici etc.

Trattamenti chirurgici

Se, invece, la rottura del tendine è completa e il Paziente è sintomatico e attivo, si opta per l’intervento chirurgico che consiste nella riparazione del tendine per via artroscopica. Nei pochi casi in cui la lesione della cuffia dei rotatori (trascurata) raggiunge un avanzato grado di retrazione e degenerazione e il Paziente mostra una importante limitazione della funzionalità, non è più attuabile la riparazione e si procede pertanto all’impianto di una protesi, definita ‘inversa’, che consente dopo 4-6 settimane al Paziente di riprendere le normali attività della vita quotidiana.

La riabilitazione per un ritorno rapido alle attività

La riabilitazione è un pilastro importante del trattamento di una spalla dolorosa o sottoposta a intervento chirurgico. Deve essere eseguita da personale specializzato, perché la spalla è un’articolazione molto complessa.