FIBROMI UTERINI: SINTOMI, DIAGNOSI E TERAPIE

FIBROMI UTERINI: SINTOMI, DIAGNOSI E TERAPIE

I fibromi uterini, conosciuti anche come miomi o leiomiomi, sono neoformazioni tumorali benigne, singole o più spesso multiple, delle dimensioni più diverse, che vanno a formarsi nel tessuto muscolare dell’utero e che possono presentare anche una componente fibrosa.

Sono abbastanza frequenti, tanto che interessano più di un terzo delle donne dopo i 35 anni. Pare che siano più diffusi tra le Pazienti con un alto indice di massa corporea ed essendo sensibili alla produzione di estrogeni, sono molto rari in età prepuberale, mentre tendono ad aumentare di dimensioni nell’età fertile della donna e a restringersi – fino a scomparire – dopo la menopausa. Generalmente vanno monitorati nel tempo ma non destano eccessive preoccupazioni, perché solo lo 0,2% dei casi totali degenera in neoplasia, e la comparsa di un sarcoma (leiomiosarcoma) è un evento considerato molto raro.

I fibromi possono posizionarsi verso l’esterno dell’utero (fibromi sottosierosi), e sono i più comuni; sotto il rivestimento dell’utero, verso la cavità uterina (sottomucosi o endocavitari), condizione molto più rara; oppure trovarsi nello spessore della parete uterina (intramurali). Più raramente possono formarsi in corrispondenza del legamento largo (intralegamentosi) delle tube o della cervice. Alcuni fibromi, come i sottosierosi e i sotto mucosi, sono detti anche peduncolati, perchè attaccati per un peduncolo alla parete dell’utero.

Quali sono i sintomi

Nella maggior parte dei casi i fibromi uterini sono asintomatici e vengono diagnosticati durante una visita ginecologica di controllo. I sintomi più frequenti sono disturbi mestruali come mestruazioni abbondanti e/o dolorose, infertilità. Altre volte possono manifestarsi con:

• dolori addominali, sacrali o lombari;
• gonfiore addominale;
• stitichezza;
• disturbi della minzione.

Durante la menopausa, la riduzione della stimolazione ormonale determina generalmente la riduzione della crescita dei fibromi e la scomparsa dei tipici disturbi mestruali ed emorragici. Tuttavia, nel caso di fibromi particolarmente voluminosi, alcuni sintomi come dolori addominali, sacrali o lombari, gonfiore addominale, disturbi urinari o intestinali possono persistere anche dopo la menopausa.

Infertilità e fibromi uterini: quale legame?

Raramente i fibromi uterini di per sé sono considerati come unica causa di infertilità; tuttavia, in base alle loro dimensioni e alla loro collocazione, possono influire negativamente sulla fertilità della donna e dunque necessitare di essere rimossi chirurgicamente. Generalmente i fibromi uterini che si sviluppano nella porzione esterna dell’utero (fibromi sottosierosi, intramurali che non determinano distorsione della cavità endometriale) non causano particolari problemi da un punto di vista riproduttivo.

Quando invece i fibromi uterini sono adiacenti alla porzione intrauterina delle tube possono creare una distorsione anatomica, che determina la chiusura dell’ostio tubarico ostacolando l’incontro tra i gameti. I nodi di mioma sottomucosi, ovvero quelli che si sviluppano prevalentemente all’interno della cavità endometriale, e i fibromi intramurali, che determinano una distorsione della cavità stessa, possono avere un impatto negativo sull’impianto embrionario. In questi casi è generalmente indicata la loro rimozione chirurgica.

I fibromi uterini in gravidanza sono pericolosi?

I fibromi uterini sottomucosi e quelli che determinano una distorsione della cavità uterina o molto vicini ad essa, oltre ad avere un impatto negativo sulle possibilità di concepimento, possono aumentare il rischio di aborto e causare l’insorgenza di alcune complicanze durante la gravidanza:

• aumentato rischio di rottura prematura delle membrane;
• di parto pretermine;
• placentazione anomala;
• sanguinamento eccessivo al momento del parto.

In questo caso, è bene affidarsi al proprio ginecologo per scegliere il trattamento più opportuno.

Come si diagnosticano e quando preoccuparsi

La visita ginecologica e l’ecografia pelvica transvaginale o transaddominale sono solitamente sufficienti per definire dettagliatamente il numero, la localizzazione, le dimensioni e le caratteristiche dei fibromi. Talvolta, però, possono rendersi necessari ulteriori approfondimenti diagnostici, come la risonanza magnetica della pelvi.

Circa lo 0,5-3 per mille dei fibromi può evolvere in una patologia neoplastica. Il principale fattore di rischio è costituito dall’età. Se una Paziente in post menopausa con fibromi riferisce dolori e sanguinamenti uterini anomali e l’ecografia dimostra una crescita di queste lesioni, allora bisogna sospettare la possibilità che si stia sviluppando un sarcoma; pertanto, è importante considerare questa possibilità, sia nella fase diagnostica che al momento del trattamento chirurgico.

Cura dei fibromi: farmaci o chirurgia?

Il trattamento dei fibromi uterini va valutato per ogni singolo caso in base alle condizioni di salute della donna, alla sua età, alla gravità dei suoi disturbi e alle sue aspettative in riferimento a future gravidanze. Le terapie possono essere farmacologiche o di chirurgia più o meno conservativa e vengono prescritte in base all’importanza dei sintomi e del loro impatto sulla qualità della vita, al tipo di posizione e dimensione del fibroma.

In linea generale sui fibromi asintomatici non si interviene ma ci si limita al monitoraggio annuale con visita ginecologica ed ecografia transvaginale. Le terapie farmacologiche a base di analgesici da una parte, e di progestinici o pillole anticoncezionali dall’altra, alleviano invece i sintomi, regolarizzano i cicli mestruali e a volte rallentano la crescita dei fibromi, ma non li “curano” ossia non li eliminano, e una volta sospese le cure i disturbi tendono semplicemente a ripresentarsi.

Ugualmente succede con le terapie a base di Analoghi del GnRH che bloccando l’ovulazione provocano una menopausa reversibile. Per questo effetto transitorio i farmaci vengono utilizzati solo per finalità specifiche come la cura dell’anemia e per un tempo determinato.

Per la chirurgia di tipo conservativo, una delle opzioni è la miomectomia, con la rimozione del solo fibroma in modo da non danneggiare le pareti dell’utero della donna in età fertile. Viene effettuata preferibilmente in laparoscopia e applicata su fibromi delle dimensioni inferiori ai 10 cm.

L’embolizzazione è una procedura poco invasiva che consiste nel chiudere in modo selettivo i vasi che circondano il fibroma e lo nutrono. Così, privati di sangue, si riducono e cicatrizzano. Il principale vantaggio di questa tecnica rispetto ad altre metodiche è la riduzione dei fibromi senza intervento chirurgico, specialmente per le Pazienti che hanno controindicazioni a riceverlo. Il principale svantaggio è una dolenzia persistente addomino-pelvica di vario grado che accompagna tutto il periodo di “cicatrizzazione” dei fibromi trattati e quindi è maggiormente rilevante per quelli più voluminosi. Sebbene molto raramente, questo trattamento può produrre il blocco delle mestruazioni temporaneamente ed eccezionalmente definitivamente. L’embolizzaione resta, però, una terapia sicura che ha molti vantaggi e pochi inconvenienti e come tutte le terapie ha le sue indicazioni. L’intervento viene sconsigliato alle Pazienti che presentano controindicazioni importanti all’intervento chirurgico, se il raggiungimento dei fibromi risulta molto pericoloso, come nei casi di pregresse complesse operazioni, o quando l’asportazione di un piccolo e sintomatico fibroma potrebbe determinare un notevole trauma uterino. È molto importante quindi valutare attentamente sia la condizione dei fibromi per volume, natura, numero e dove sono posizionati anche in relazione alle condizioni della paziente, così che il beneficio atteso sia di molto superiore.

L’isterectomia invece è un intervento di tipo demolitivo molto serio perché prevede l’asportazione totale o parziale dell’utero con disturbi importanti nel post-operatorio. È indicata solo in seconda scelta, in casi limitati, e nell’ambito della patologia ginecologica benigna, storicamente ha rappresentato il trattamento di scelta della fibromatosi uterina sintomatica. Negli ultimi anni, tuttavia, sono entrati in uso i metodi alternativi (medici e radiologici) sopra descritti che, con la minore invasività, hanno portato ad una revisione delle indicazioni dell’isterectomia nelle patologie benigne. Secondo le linee guida attuali, le indicazioni all’isterectomia in presenza di patologia benigna sono le seguenti:

fibromi sintomatici, per i quali l’isterectomia offre, con grado di evidenza I-A, una soluzione permanente nei confronti della menorragia e dei sintomi legati all’aumento di volume dell’utero;

perdite ematiche atipiche per le quali, tuttavia, devono essere preventivamente considerate le alternative mediche;

endometriosi per la quale l’isterectomia è riservata a casi molto selezionati;

prolasso genitale per il quale l’isterectomia, effettuata per via vaginale, deve essere corredata di procedure di supporto pelvico.

Negli ultimi anni tra gli specialisti c’è stata quindi un’inversione di tendenza e l’orientamento prevalente da parte del ginecologo ora è quello di evitare interventi invasivi o distruttivi come l’isterectomia, che presentano nel lungo termine effetti collaterali e ripercussioni sulla salute della donna in ogni fase della vita, riproduttiva e non. L’indicazione all’intervento e le relative modalità devono comunque essere concordate con la Paziente, della quale vanno rispettati l’eventuale volontà conservativa nei confronti del proprio apparato genitale, anche in relazione al suo vissuto riproduttivo, sessuale e personale, o viceversa la sua volontà di affidarsi alla chirurgia per risolvere sintomatologie più importanti come quelle sopra descritte.